心療内科は、どこまでを引き受けるのか──2026年改定を前に「全部やらない」判断を整理する
2026年改定を前に、心療内科クリニックの院長から、こんな声を聞くことが増えています。
- 「結局、何をやればいいのかわからない」
- 「全部やらないと置いていかれる気がする」
- 「でも現実的に全部は無理だとも思っている」
これは、情報不足や準備不足の問題ではありません。
むしろ、制度が示している方向性が、これまで以上に“重く”なっていることの表れだと感じています。
この記事では、2026年改定を前に、心療内科クリニックが 「全部やらない」という判断をどう考えるかを、いったん言葉にして整理します。
※本記事は、点数や算定要件の細かい解説を目的としません。
※「この加算は必ず取るべき」と誘導するものでもありません。
※損得ではなく「引き受けられる責任」という観点で、判断の材料を並べます。
1. 導入：「何をやるか」より「何を引き受けるか」が問われている
2026年改定で問われているのは、単に「何を算定するか」ではなく、 どこまで関わるのか／どこまで責任を持つのかという線引きです。
たとえば、同じ「加算」という言葉でも、実態は大きく違います。
形だけ整えて取れるものもあれば、取った瞬間に「体制」「時間」「説明責任」がセットでついてくるものもある。
2026年改定では、この後者が増えました。
つまり、加算は「点数」ではなく、役割の引き受けとして重みを持ち始めています。
だからこそ今、「全部やらない」という判断が必要になります。
それは逃げではなく、現場で診療を続けるための、現実的な選択肢のひとつです。
2. なぜ「全部やらない」という判断が必要になるのか
少し強い言い方をすると、2026年改定では「全部やる前提」が制度的に崩れ始めています。
これまでの改定では、「頑張れば何とかなる」「形を整えれば取れてしまう」という余地が、少なからずありました。
しかし今回の改定では、複数の加算に共通して、 初期対応・継続関与・体制整備・記録と説明が求められる流れが強まっています。
つまり、ある加算を取ることは、単発の点数を取りに行くことではなく、
「この領域を、当院が担う」と社会に示す行為に近づいている。
この構造の中で「全部やる」を選ぶと、どこかで無理が出ます。 それは根性論ではなく、設計上の必然です。
「全部やる」で起きやすい、静かな崩れ方
- 診療の質が、バラつく（丁寧にできる日／できない日が増える）
- スタッフが疲弊する（新しい対応が増え、日常業務が詰まる）
- 院長の判断力が落ちる（判断が増え、決めきれなくなる）
- トラブル時の責任が院長に集中する（想定外対応が増える）
もし「全部やる」が現場のキャパを超えるなら、
やらない判断を“先に”置くほうが、結果的に安定することがあります。
3. 心療内科として“引き受けられる範囲”には限界がある
心療内科の診療は、構造的に「引き受け」が重くなりやすい領域です。
- 患者背景が複雑になりやすい（生活・家族・仕事・対人など）
- 介入期間が長くなりやすい（短期で終わらない）
- 医師個人の関与が深くなりやすい（説明・合意形成・継続判断）
これは強みでもありますが、同時に「引き受けられる量には上限がある」という現実も含みます。
たとえば、初期対応を丁寧に行うほど、初診枠や再診枠の設計は影響を受けます。
遠隔（情報通信）を広げれば、受診行動のハードルは下がる一方で、
境界が曖昧になり、「どこまで応じるか」の線引きが難しくなることもあります。
心理職の関与を増やせば、支援の幅は広がりますが、
運用・連携・院内合意が追いつかなければ、現場が詰まることもあります。
ここで大事なのは、「できる／できない」の二択ではなく、
“引き受けても崩れない形”になっているかを見に行くことだと思います。
4. 「やる価値がある加算」に共通する考え方
ここからは、加算を「得か損か」ではなく、
“引き受けられる責任”の観点で整理してみます。
心療内科が「やる価値がある」と感じやすい加算には、共通点があります。
たとえば次のような方向性です。
共通点①：初期（初診・初期介入）に重心がある
例として、通院・在宅精神療法や、初期対応を重視する加算群は、
「最初にどう関わるか」を問います。
初期の見立て・説明・方針共有が整うと、その後の診療が安定する。
これは心療内科の臨床感覚とも一致しやすい部分です。
共通点②：「時間」を引き受ける覚悟が前提になっている
早期診療体制を充実させるような加算（例：早期診療体制充実加算）は、
どこかで「時間」を要請します。
短時間で大量に回す設計と相性が悪い。
逆に言えば、当院が「時間を使う診療」を明確に選んでいるなら、制度の方向性と噛み合います。
共通点③：責任の所在が比較的言語化しやすい
何を担い、どこまでを担わないか。
この線引きが院内で合意できると、現場運用が安定します。
逆に、線引きが曖昧なまま始めると、トラブル時に院長へ責任が集中しやすくなります。
要するに、「やる価値がある」は、点数の大小ではなく、
自院の設計（時間・体制・責任）と一致しているかで決まる、ということです。
5. 無理にやらなくていい加算に潜むズレ
反対に、無理にやらなくていい加算にも、共通する“ズレ”があります。
ここで言いたいのは、「やるな」ではありません。
体制・人・責任が伴わないまま広げる危うさがある、ということです。
ズレ①：「体制が先行」しやすい
たとえば、心理支援の拡充や児童思春期対応（例：心理支援加算、児童思春期支援指導加算）は、
体制の設計が要になります。
体制の名前だけが先に立ち、現場の運用が追いつかないと、
「回っているように見えるが、実は院長が抱え込む」状態が起きやすくなります。
ズレ②：関与範囲が広がりすぎやすい
情報通信機器を用いた精神療法は、患者にとっての利便性が高い一方で、
クリニック側の「応答範囲」が曖昧になりやすい面があります。
「いつ、どの程度、どこまで対応するか」を言葉にしないと、
現場が疲弊しやすくなります。
ズレ③：「やっているつもり」になりやすい
例として、認知療法・認知行動療法のような領域は、質が非常に重要です。
形だけ導入しても、院内の共通言語がないと続きません。
これは能力や意欲の問題というより、設計（運用と合意形成）の問題で詰まることが多いです。
無理にやらなくていい、というのは、能力が足りないからではなく、
「責任の重さに対して、現場の設計がまだ追いついていない」という意味で起こります。
6. 「やらない」と決めた心療内科は、何に集中するのか
「やらない」と決めることは、空白をつくることではありません。
むしろ、診療の芯を守るための選択です。
たとえば、次のような方向に集中が起きることがあります。
- 初診・初期対応の質を安定させる（見立て・説明・合意形成）
- 継続患者の診療を崩さない（予約設計・安全運用・フォローの線引き）
- スタッフが無理なく回る体制を守る（院長が抱え込まない設計）
- 紹介・連携の方針を明確にする（院内で迷わない）
結果として、
- 診療の質が安定する
- クレームやトラブルの芽が減る
- 院長の判断疲れが軽くなる
- 経営の見通しが立ちやすくなる
という形で、中長期的な安定につながるケースがあります。
7. まとめ：加算選択は、診療方針の言語化そのものである
2026年改定を前に、心療内科に求められているのは、
「全部取るか、取らないか」という二択ではありません。
問われているのは、
- どこまでを引き受けるのか
- どこから先は引き受けないのか
- その判断を、どう説明できるか
「やらない」という判断は、逃げではありません。
自院の診療方針と、現実の体制を一致させるための経営判断です。
加算を選ぶという行為は、そのまま、 「このクリニックは何を大切にして診療しているのか」 を言語化する作業でもあります。
制度に振り回される出来事にするのか。
自院の軸を確認する機会にするのか。
その分かれ目は、「どこまでを引き受けるか」を静かに考えられるかどうかにあります。
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本記事は、以下の記事を前提にしています。
▶ 2026年改定・精神科系短冊から読み解く国がやろうとしていること
国が示している方向性や、心療内科に期待している役割の変化を、思想面から整理した記事です。
「なぜ“全部やる前提”が成り立たなくなったのか」を背景から確認したい方は、あわせてご覧ください。
2026年改定（精神科系短冊）を「点数」でなく「思想」で読む 心療内科・精神科クリニックに効いてくる「立ち位置」の決め方
判断を整理したい院長へ
もし、この記事を読みながら、
- 「自分のクリニックでは、どこまでを引き受けるべきか」
- 「やらない判断を、どう言葉にすればいいのか」
- 「制度と現場の間で、考えが止まっている」
そんな引っかかりを感じた場合には、
判断そのものを整理する時間を取ってみる、という選択肢もあります。
まえやまだ純商店では、加算を「取る／取らない」で結論づけるのではなく、
何を引き受けるのか／何を引き受けないのか／その判断をどう説明できるかを、いっしょに言葉にします。
無理に結論を出す場ではありません。考えがまとまっていない段階で大丈夫です。
制度に振り回されず、自院の診療方針と判断を一致させたいと感じたときに、参考としてご覧ください。
